様式第１号
年　　月　　日北方町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｅ－mail
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名

北方バスターミナル等広告掲載申込書

北方バスターミナル等広告取扱要領第７条第１項の規定により、次のとおり広告掲載を申し込みます。
なお、掲載にあたっては、北方町広告掲載に関する要綱及び北方バスターミナル等広告取扱要領に規定された事項を遵守することを確約します。

掲載希望期間	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
広告の内容	別添のとおり（印刷物）	
備考